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浙江省杭州市卫生局


杭州市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法

杭劳社区[119]号


第一条 为加强和规范我市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《杭州市城镇基本医疗保险办法》(杭州市人民政府第199号)和国家、省有关规定，制定本办法。
第二条 本办法所称定点医疗机构，是指通过基本医疗保险统筹地区劳动和社会保障行政部门(以下简称劳动保障部门)资格审定，并经杭州市基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)确定，为城镇基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条 定点医疗机构资格审查和确定的基本原则是：保障参保人员的基本医疗需求、方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；有利于促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；有利于促进医疗机构之间的合理竞争，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条 杭州市劳动保障部门负责定点医疗机构的资格审查、确定和监督管理
第五条 经基本医疗保险统筹地区卫生行政部门(以下简称卫生行政部门)批准，取得《医疗机构执业许可证》，并在证件有效期内，有资格对社会服务的下列医疗机构，可以申请定点资格：
(一)综合性医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；
(二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所)；
(三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；
(四)诊所、中医诊所、卫生所、医务室；
(五)专科疾病防治院(所、站)；
(六)经卫生行政部门批准设置的社区卫生服务中心、站；
(七)在杭对社会服务的军队医疗机构；
第六条 申请定点医疗机构应具备以下条件：
(一)持有医疗机构执业许可证和营业执照；
(二)符合医疗机构评审标准；
(三)基本医疗保险用药目录品种备药率达到标准，即三级综合性医疗机构备药率西药达到80%以上、中成药达到60%以上；二级综合性医疗机构备药率西药达到70%以上、中成药达到50%以上；一级及以下医疗机构备药率西药达到60%以上、中成药达到40%以上；专科医疗机构备药率达到50%以上；
(四)遵守国家卫生法律法规和行政部门的规章制度，有健全和完善的医疗服务管理制度，近一年内无违法、违规经营行为；
(五)严格执行省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，并经物价部门监督检查合格；
(六)严格执行城镇基本医疗保险制度的有关政策规定，接受劳动保障部门的监督检查，认真履行与医保经办机构签订的协议；
(七)建立健全与基本医疗保险相适应的内部管理制度，配有必要的专(兼)职管理人员，并建立与劳动保障部门相配套的计算机管理系统。
第七条 凡具备本办法第五条、第六条所列资格和条件，并愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构，均可向劳动保障部门申请定点医疗机构资格。
第八条 医疗机构的分设、协作机构应单独申请定点资格。
未经批准的，不得使用杭州市城镇基本医疗保险信息网络系统资源。
第九条 申请定点的医疗机构应向劳动保障部门提供以下材料：
(一)《医疗机构执业许可证》(副本)和《营业执照》(副本)及复印件；
(二)购置价格在50万元人民币以上的医疗仪器设备清单；
(三)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量，以及可承担基本医疗保险服务能力的有关材料；
(四)市级以上卫生行政部门出具的医疗机构等级证明；
(五)市级卫生行政部门出具的一年内无违法、违规经营行为的证明；
(六)药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明；
(七)劳动保障部门规定的其他资料。
第十条 医疗机构申请定点，须填写《杭州市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》，经卫生行政部门初审后，连同须提供的材料一并送市劳动保障部门进行资格审查，符合条件的，确定为定点医疗机构，并每年向社会公布一次。
第十一条 医保经办机构对定点医疗机构实行协议管理。协
议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制的办法以及双方的权利、义务、责任等，协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人员，并报市劳动保障局备案。
第十二条 定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂《定点医疗机构》标牌，并妥善保管，不得转让或损坏。医保经办机构在与定点医疗机构解除或终止协议后，应及时收回定点标牌。
第十三条 定点医疗机构应统一使用杭州市城镇基本医疗保险专用处方、结算单。
第十四条 参保人员在定点医疗机构就诊时，定点医疗机构应在医保经办机构统一印发的证历本上详细记载检查、治疗、用药等情况，凡提出处方外配要求的，定点医疗机构应提供外配处方，并加盖定点医疗机构有效印章。
第十五条 定点医疗机构经卫生行政部门批准变更名称、执业地点、类别、诊疗科目、服务范围时，应在批准变更后的15日内，到市劳动保障部门申请变更，并填写《定点医疗机构基本医疗保险服务内容变更表》，经确认后，由医保经办机构办理变更手续。
第十六条 定点医疗机构应建立基本医疗保险管理组织，配备相对稳定的专(兼)职管理人员，协调处理基本医疗保险工作中的有关事宜，做好定点医疗服务管理工作。
第十七条 定点医疗机构对参保人员的医疗费用要单独建帐，并有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。对不符合规定的医疗费用，医保经办机构不予支付。
第十八条 医保经办机构要加强对定点医疗机构中参保人员医疗费用的检查和审核，按时足额与定点医疗机构结算符合规定的医疗费用。
第十九条 劳动保障部门会同卫生、物价、药品监督等部门对定点医疗机构基本医疗保险服务和管理情况定期进行检查、考核。定点医疗机构有下列情形的，劳动保障部门责令其限期改正，并通报卫生行政部门给予批评，情节严重的，取消其定点资格。取消定点资格的医疗机构在一年内不得重新申请定点资格。
(一)诊治、记账不校验基本医疗保险证(卡)，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；
(二)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院、挂床的；
(三)违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药规定的；
(四)不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医疗费不符的，或发生的医疗费与病情不符的；
(五)接诊时不审阅参保人员以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；
(六)违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；
(七)不按处方剂量规定，超量给药的；
(八)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品的；
(九)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的；
(十)向患者提供假冒伪劣或过期药品的；
(十一)允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的；
(十二)违反国务院《医疗机构管理条例》有关规定的；
(十三)一年内，违反国家卫生法律法规和行政部门的规章制度，受到卫生行政部门处罚的，或违规行为两次以上(含两次)受到卫生行政部门通报批评的；
(十四)其他违反基本医疗保险规定的行为。
第二十条 医保经办机构与定点医疗机构之间发生协议内争议，可由双方协商解决，也可提请劳动保障部门协调解决。确实难以协调解决的，可向有关仲裁机构提出申诉或通过司法途径解决。
第二十一条 定点医疗机构发生的医疗纠纷和事故按有关法律、法规处理。
第二十二条 本办法适用于杭州市行政区域内的所有定点医疗机构。萧山区、余杭区和各县(市)可结合本地实际参照执行。
第二十三条 本办法由杭州市劳动保障部门负责解释。
第二十四条 本办法自2004年6月1日起施行。原杭州市劳动局、杭州市卫生局《关于印发{杭州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法)的通知》(杭劳医[2001]068号)同时废止。

二○○四五月二十四日